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涉及每個人！按病種付費，國家醫(yī)保局出臺新規(guī)

2025-08-20 10:45:46  來源：工人日報客戶端  作者：  閱讀： 張家界日報社微信
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    為推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局正式印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。根據(jù)《辦法》，我國將為醫(yī)保按病種付費建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機制，原則上每兩年調(diào)整一次。

    醫(yī)保按病種付費是指通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的“打包付費”。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，按病種付費也需要動態(tài)調(diào)整以適應臨床變化。為此，《辦法》提出，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素進行定期調(diào)整。

    近年來，國家醫(yī)保局著力推進住院醫(yī)療費用按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細分組；DIP病種庫調(diào)整，重點包括核心病種和綜合病種。

    《辦法》對按病種付費有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進行了明確，規(guī)范總額預算管理，要求合理編制支出預算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費總額，強調(diào)總額預算的剛性。此外，《辦法》還明確將按病種付費相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，加強改革成效監(jiān)測評估，強化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)等，提升按病種付費的標準化水平。

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    國家醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，此次對醫(yī)療機構(gòu)較為關(guān)心的按病種付費相關(guān)政策進行了明確，有利于引導醫(yī)保醫(yī)療相向而行。值得關(guān)注的是，《辦法》對醫(yī)療機構(gòu)關(guān)心的“特例單議”機制獨立成章，支持醫(yī)療機構(gòu)收治復雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。申報特例單議的病例主要包括“因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等，不適合應用病種支付標準的病例”，對評審通過的病例，可按項目付費或調(diào)整支付標準，解除醫(yī)院和患者的后顧之憂。




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