指尖理賠，嚴控風險，守護健康：中國人壽廣西大病保險的4400萬份安心

2025-09-03 14:31:30 來源：作者：閱讀：

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在廣東東莞的病房里，來自廣西馬山縣的務工人員黃元（化名）剛經(jīng)歷了一場腦出血的生死考驗。近18萬元的醫(yī)療費賬單，曾像一塊巨石壓在他心頭——在外地人生地不熟，最怕的就是報銷手續(xù)繁瑣復雜。然而，這次黃元的擔憂很快消散了。他通過手機APP簡單操作完成異地就醫(yī)備案，出院時直接完成了醫(yī)保結算，報銷款迅速打到了他的銀行卡?！皼]想到現(xiàn)在這么方便！”黃元由衷地感慨道。

黃元的經(jīng)歷，是中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）廣西分公司大病保險服務模式的一個縮影。2024年，該公司承保廣西全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險項目，覆蓋4400萬參保群眾。僅2024年，該項目賠付金額超56億元，有效緩解了群眾“看病貴”問題。

從“群眾跑腿”到“數(shù)據(jù)跑路”

長期以來，大病保險報銷手續(xù)繁瑣，群眾需多次往返提交材料。中國人壽廣西分公司依托醫(yī)保信息平臺，推動“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”一站式結算，患者出院時僅需支付自費部分。同時，優(yōu)化異地就醫(yī)服務，參保群眾通過國家醫(yī)保服務平臺APP備案后，即可實現(xiàn)跨省直接結算，大幅減少墊資壓力。

在廣西玉林，一場與病魔的持久戰(zhàn)正悄然牽動著無數(shù)人的心。1歲的城鄉(xiāng)居民參保兒童小袁，自2024年3月起，因“新生兒呼吸窘迫綜合征”“先天性回腸閉鎖”“膽管閉鎖”等一系列重癥，輾轉于玉林市婦幼保健院、廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院、玉林市第一人民醫(yī)院等多家醫(yī)療機構，歷經(jīng)近一年的持續(xù)治療。從肺部感染到膿毒血癥，從重度營養(yǎng)不良到器官移植抗排異，小家伙的每一次轉院、每一項診療，都牽動著家庭的神經(jīng)，更累積起高達70萬余元的醫(yī)療費用，讓這個普通家庭在病痛與經(jīng)濟的雙重壓力下舉步維艱。

一場跨越城鄉(xiāng)的“主動對接”迅速展開：工作人員通過聯(lián)系村委、社區(qū)核實情況，依托醫(yī)保系統(tǒng)精準查詢就醫(yī)信息，一次次致電、耐心向小袁父親告知小袁享有的醫(yī)保政策，并可攜帶理賠資料到玉林大病保險經(jīng)辦點申請理賠。從資料受理到審核核算，經(jīng)辦人員全程高效銜接，最終為這個家庭成功辦理大病保險理賠23萬余元。這筆“及時雨”般的理賠款，如同一股暖流，為在困境中掙扎的家庭卸下了沉重的經(jīng)濟枷鎖。

服務并未止步于理賠到賬。經(jīng)辦人員再次撥通了小袁父親的電話進行回訪，細細詢問孩子的后續(xù)病情、家庭的實際困難，用通俗易懂的語言普及醫(yī)保大病最新政策，更手把手告知后續(xù)申請醫(yī)療救助的具體手續(xù)與流程，力求通過政策合力為家庭減輕更多負擔。“有了醫(yī)保這么一項好政策，我們才敢繼續(xù)給孩子治下去！”

從單點監(jiān)管到全程防控

醫(yī)?；鹬苯雨P系到人民群眾的基本醫(yī)療保障需求，避免醫(yī)?；鹳Y源浪費和濫用，能夠更加公平有效服務廣大參保人群。維護醫(yī)?；鸢踩粌H僅是經(jīng)濟上的考量，更是關乎國計民生的大事。但由于醫(yī)保、大病等保險基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴峻。

近年來，中國人壽廣西分公司與自治區(qū)各級醫(yī)保部門開展緊密合作，承辦自治區(qū)級基金監(jiān)管類項目18個，市級基金監(jiān)管類項目15個，縣（城區(qū)）級基金監(jiān)管類項目近30個。在守護群眾“救命錢”方面，該公司構建起立體化監(jiān)管體系。一方面，組建專業(yè)稽核團隊，運用大數(shù)據(jù)分析、智能審核等技術手段；另一方面，與醫(yī)保部門建立聯(lián)查機制，開展飛行檢查、專項治理等行動。積極發(fā)揮綜合檢查、駐院代表、巡查人員、醫(yī)保窗口以及醫(yī)學專家組的專業(yè)優(yōu)勢，通過大數(shù)據(jù)驅動管理、智能審核監(jiān)控、病歷檢查、外傷審核調查、醫(yī)保窗口費用報銷審核等多種監(jiān)管手段，定位分析風險產(chǎn)生原因，找準監(jiān)管重點，充分發(fā)揮“專業(yè)稽核團隊+成熟稽核手段”兩大優(yōu)勢，深度參與基金監(jiān)管、大病專項檢查、飛行檢查等工作，同步做好違規(guī)基金的追回處置，當好大病保險基金“守門員”角色。

從被動理賠到主動預防

從人工審核到智能結算，從被動受理到主動服務，商業(yè)保險機構正在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮越來越重要的作用。中國人壽廣西分公司的實踐表明，通過模式創(chuàng)新和技術賦能，在筑牢了基金安全底線的同時，也讓民生保障更具溫度。

站在新起點，該公司正推動保障服務向更高層次邁進。

一方面持續(xù)優(yōu)化重疾險、醫(yī)療險等核心產(chǎn)品體系，針對廣西高發(fā)疾病譜、特殊人群（如農村居民、新市民、老年人等）開發(fā)定制化保障方案，擴大保障覆蓋面、提升保障精準度；另一方面，積極整合醫(yī)療健康服務資源，構建“保險+健康管理+醫(yī)療服務”生態(tài)體系，提供從預防保健、疾病篩查到診療協(xié)助、康復護理的全周期服務，讓保險服務從“事后補償”向“事前預防、事中干預”延伸。

從便捷高效的理賠服務，到筑牢基金安全的嚴密防線，再到向健康管理新生態(tài)的積極探索，中國人壽廣西分公司正以創(chuàng)新之姿，不斷重塑大病保險服務的價值內涵。這不僅僅是對保障范圍的拓展，更是對“人民至上、生命至上”理念的生動踐行。

以更堅實的保障守護健康，以更智慧的服務傳遞溫度，以更主動的擔當融入大局。中國人壽廣西分公司將堅定不移地做壯鄉(xiāng)人民健康的守護者，做“健康中國”戰(zhàn)略在八桂大地落地生根的推動者，為奮力譜寫中國式現(xiàn)代化廣西篇章注入更強勁、更可持續(xù)的保險動能。